Information médicale - santé

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Est-ce que vous avez été récemment malade ou avez vous eu une blessure? Si oui, veuillez décrire (les dates, le diagnostic, des problèmes à long terme,...)*

Est-ce qui en ce moment vous suivez un traitement pour un problème médical? Si oui, veuillez décrire:*

Avez-vous des allergies (médicaments, animaux, nourriture, ...)? Si oui, veuillez décrire!*

Est-ce que vous souffrez des maladies suivantes: diabète, asthme, épilepsie? Si oui, veuillez décrire!

Est-ce que vous prenez des médicaments pour le moment (avec ou sans prescription)?Si oui, veuillez décrire!*

Si c’est nécessaire, veuillez noter plus d’information concernant votre santé ici:

Est-ce que vous avez des tatouages ou piercings? Si oui, veuillez décrire!*

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