Medische en gezondheidsinformatie

Provincie* ? West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Antwerpen Limburg Vlaams-Brabant Brussel Brabant Wallon Hainaut Liège Namur Luxembourg

NR*

Eigen Gegevens

 

Naam*

Voornaam*

Straat + Nr

Postcode*

Gemeente

Provincie*

Telefoonnr*

E-Mail*

Gelieve deze vragenlijst in te vullen!

 

Hebt u een chronische ziekte ? Indien ja, gelieve te beschrijven!

Bent u recentelijk ziek geweest of hebt u een letsel gehad? Indien ja, gelieve te beschrijven data, diagnose, aanhoudende problemen, ...)*

Krijgt u op dit moment een behandeling voor een medische aandoening? Indien ja, gelieve te beschrijven!*

Hebt u allergieën (tov medicatie, dieren, voeding, ...) Indien ja, gelieve te beschrijven!*

Lijdt u aan één van de volgende zaken : diabetes, astma, hoge bloeddruk, epilepsie ? Indien ja, gelieve te beschrijven!

Neemt u op dit moment medicatie (onder voorschrift of niet onder voorschrift) ?Indien ja, gelieve te beschrijven!*

Indien nodig, gelieve hier verdere informatie te noteren betreffende uw gezondheid :

Heb je tatoo’s of piercings ? Indien ja, gelieve te beschrijven !*

Gegevens Huisdokter

 

Naam*

Adres*

Ziekenfonds

 

Naam*

Telefoonnummer*

Ziekenfondsnummer*

Contactpersoon in geval van nood

 

Naam*

Relatie*

Adres*

Telefoonnr overdag*

Telefoonnummer 's avonds*