Provincie* ? West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Antwerpen Limburg Vlaams-Brabant Brussel Brabant Wallon Hainaut Liège Namur Luxembourg

Nr

Naam*

Voornaam*

E-Mail

GSM

GSM Nummer van vader of moeder in geval van nood.

 

 

Naam op Instagram*

Aantal volgers op Instagram*

Naam op Facebook*

Aantal vrienden op Facebook?

 

 

Geboortedatum*

Geboorte uur

Sterrebeeld*

 

 

Studie's*

 

 

Niveau* Middelbaar Hoge School Universiteit Andere

Indien andere, welke?

Indien andere, welke?

Jaar?*

Waar?*

Werk*

Waar?

Jouw Adres

 

 

 

Gemeente*

Straat + Nr*

Postcode*

 

 

Moedertaal:

2de taal:

3de Taal

Andere Talen*

Hobby's*

Lengte in cm

Kledijmaat*

BH Maat ( vb 70B)

Slip Maat S XS M L

Schoenmaat

 

 

Kleur Ogen*

Haarkleur*